Multitrauma opvang – Heelkunde Protocollen

Iedere patiënt die betrokken is geweest bij een verkeersongeval of een val van enige hoogte dient als polytraumapatiënt te worden beschouwd totdat het tegendeel bewezen is. Ook de patiënten met een Revised Trauma Score (RTS) < 12 of een Injury Severity Score (ISS) > 15 zijn polytraumatisees.

Patiënten met slechts één letsel doch in combinatie met meer dan 20% 2e of 3e graads verbranding (kinderen 15%) dienen ook als een polytraumapatiënt te worden beschouwd.

Bij aankomst van de patiënt

Traumateam moet dan reeds aanwezig zijn:

Arts assistent chirurgie/chirurg
Anaesthesioloog
anesthesieassistent
2 SEH verpleegkundigen
radioloog
Röntgenlaboranten

Bij kinderen de kinderarts waarschuwen.
Bij zwangeren gynaecoloog waarschuwen.
Bij verdenking op neurologisch letsel de neuroloog waarschuwen.

Verdeling van de werkzaamheden bij de opvang van een Multi traumapatiënt wordt hieronder in schema weergegeven.

Taken

Arts-assistent chirurgie, chirurg, sein

– Algemene leiding
– Overdracht ambulance verpleegkundigen
– Revised Trauma Score (RTS)/PTS/ISS
– Immobilisatie CWK
– ABC evaluatie
– Anamnese
– Inspectie/lichamelijk onderzoek
– Zonodig thoraxdrainage of peritoneaal lavage
– Inschakelen consulenten (oa radioloog, neuroloog) op indicatie
– AMPLE, secundary survey

Anesthesioloog

– Overdracht ambulance verpleegkundigen
– Immobilisatie CWK
– ABC evaluatutie
– Herstel en behoud ventilatie
– Herstel en behoud circulatie
– Centrale lijn (zelden nodig)
– Arterielijn
– Bij mogelijke IC opname: contact met intensivist
– Maagslang

Neuroloog

– Neurologisch onderzoek, Glasgow Coma Scale
– Bepalen of er een indicatie is voor een CT-scan
– Het verdere neurologisch beleid aangeven
– Zonodig telefonisch overleggen met neurochirurg
– Vervolgen van neurologisch beeld

Zorgcoördinator SEH

– Ontvangt melding CPA
– Waarschuwt traumateam

Verpleegkundige I

– Assistentie chirurgie
– Bloedgas en lab onderzoek
– Perifeer infuus (2x, 16G)
– Urinecatheter na X-bekken en rectaal toucher
– Maagsonde

Verpleegkundige II

– Assistentie anaesthesiologie
– Administratie en verslaglegging
– Controle beademingsapparatuur/intubatie materiaal
– Hand en spandiensten

Röntgenlaboranten

– Röntgenonderzoek volgens schema

Radioloog

– Echografie buik
– Beoordeling en interpretatie röntgenonderzoek
– Vervolg röntgenonderzoek

Intensivist

– In consult bij mogelijke IC indicatie
– Assisteert bij eventuele “belijning”

Bij binnenkomst:

1.Eerste screening en resuscitatie volgens ABC schema en immobiliseren CWK
2.Kort neurologisch onderzoek (D)
3.Algeheel onderzoek (E)

Patiënten met slechts één letsel doch in combinatie met meer dan 20% 2e of 3e graads verbranding (kinderen 15%) dienen ook als een polytraumapatiënt te worden beschouwd.

RTS-score:

RTS score. De Revised Trauma Score is een graderingsysteem voor het beoordelen van de ernst van een ongeval bij het eerste contact (voor ambulanceverpleegkundigen op straat, voor artsen in de shockroom). Bij de beoordeling van de RTS staan drie parameters centraal: de ademfrequentie, de systolische bloedruk en de Glscow coma scale. De score bestaat uit de Glascow comascale, herleid tot de vijfpuntsschaal van de RTS, en de metingen van de cardiale en pulmonale functies. Elke van de drie parameters wordt weergegeven door een getal (hoog voor een normale en laag voor een gestoorde functie). De ernst van het ongeval wordt geschat door de verkregen getallen op te tellen. De slechtste score is 1, de beste 12. Een RTS score van 12 geeft aan dat de vitale functie (nog) niet verstoord zijn; na enige tijd dienst de RTS opnieuw gescoord te worden.

Revised Trauma Score	Punten
Ademhalings frequentie ( in 15 sec x 4)	10-29 / min 4 > 30 / min 3 6 – 9 / min 2 1 – 5 1 geen 0
Systolische bloeddruk	> 90 mm 4 76 – 89 mm 3 50 – 75 mm 2 1 – 49 1 Geen 0
	E = actief openen van de ogen Spontaan 4 Op aanspreken 3 Op pijn 2 Niet 1
	M = motorische reactie aan de armen Opdrachten uitvoeren 6 Localiseren 5 Terugtrekken 4 Abnormaal buigen 3 Strekbewegingen 2 Geen 1
Systolische bloeddruk	V = verbale reactie Georienteerd 5 Verward 4 Inadequaat 3 Onverstaanbaar 2 Geen 1
Glascow coma scale	Totale score GCS 13-15 4 9 – 12 3 6 – 8 2 4 – 5 1 3 0
	Totale trauma score 0-12

ABC SCHEMA

=ADEMWEG
– Cave cervicale wervelkolomletsel
– Halskraag en immobilisatie CWK totdat letsel is uitgesloten
– Ademweg vrijmaken (inspectie van de mond) envrijhouden (gebit, corpora aliena, slijm en
bloeduit mond/keelholte verwijderen/uitzuigen, ‘chin- lift’ of ‘jaw-thrust’)
– Masker met 15 ltr O2 min. Bij kinderen zuurstofslang bij de neus vastplakken
Zonodig:
– Mayo-tube (niet altijd voldoende!)
– Intubatie
– Bij grote spoed: eerst naaldcricothyreoïdotomie
– Spoed cricothyreoïdotomie (membrana cricothyreidea)

=(BE)ADEMEN
Letten op:
– Insufficiëntie ademhaling
– Ademweg onvoldoende vrij
– Bewustzijn
– Fladderthorax/longcontusie

Cave:
– (spannings)Pneumothorax
– Haematothorax
– Open thoraxverwonding
– Fladderthorax
Zorgen voor adequate ventilatie!

Intubatie bij:
– Insufficiëntie ademhaling
– Ademweg onvoldoende vrij
– Fladderthorax/longcontusie
– Glasgow Coma Schaal < 8
– Verdenking spanningspneumothorax
– Eventueel eerst 16G naald 2e IC MC (2e intercostaal ruimte mid-claviculair) niet uit alvorens
thoraxdrain is geplaatst
– Thoraxdrain (CH24) 4e IC VAL (4e intercostaalruimte voorste axillair lijn)
Pneumothorax
-Thoraxdrain (CH 24) 4e IC VAL

Haematothorax
– Thoraxdrain (minimaal CH24) 4e IC VAL
– Indien > 1500 ml na inbrengen of > 200 ml/uur gedurende 2-4 uur: thoracotomie
– Kinderen > 20 ml/kgthoracotomie

=CIRCULATIE
Beoordeel:
– Geschatte hoeveelheid bloedverlies
– Bewustzijnsniveau
– Huidskleur/doorbloeding
– Polsfrequentie/bloeddruk
– Urineproductie

Cave:
– Spanningspneumothorax
– Harttamponade (niet altijd gestuwde halsvenen!)
– Myocard contusie
– Myocard infarct
– Massale longembolie
– Verborgen bloedverlies: abdomen (retroperitoneum en bekken), thorax, bovenbeen
(N.B. hypotensie nooit wijten aan hersenletsel)

Stelpen van uitwendige bloedingen!

Zonodig screening onderbreken voor spoedlaparotomie of spoedthoracotomie!
Toegang tot bloedbaan
– Centrale lijn in v.jugularis> v.femoralis> v.subclavia
– Arterielijn in a.radialis>a.brachialis>a.femoralis>a.dorsalis pedis

Kinderen
Perifere infusen:
– Tot ½ jaar schedel
– Tot 4 jaar hand/voetrug
– Tot 10 jaar elleboogsplooi

Centrale lijn:
Liever beenmerg schroef (tevens geschikt voor bloedafname)

Zorgen voor adequate circulatie!
Toegang bloedbaan:
– 2 perifere infusen (minimaal 16G)
– Zo nodig centrale lijn
– Eventueel arterielijn

Bloedafname:
Bij binnenkomst: via perifere infuusnaald vóór aansluiten infuus:
– Bloedgroep, Rh (2x)
– Hb, Ht, Na, K, creat, glucose, spijtserum en eventueel bloedgassen.
– Bij verdenking > 2 liter bloedverlies ook stolling(trombo’s, PT en APTT)
– Bij vrouwen denken aan zwangerschapstest!
Op indicatie herhalen
.
Infuusbeleid:
– 2000 cc NaCl 0,9% (verwarmd)
– Verder infuus zie schema

Infusiebeleid volwassenen

Klasse	Substitutie
I	2000 cc NaCl 0.9% (standaarddosis)
II	2000 cc NaCl 0.9% + 1 l Gelofusine
III	2000 cc NaCl 0.9% + 1 l Gelofusine + 2 RBC + 1 FFP LEVEL I
IV	2000 cc NaCl 0.9% + 500 cc Gelofusine 4 RBC + 2 FFP 1000 cc NaCl 0.9% 500 ml Gelofusine 4 RBC 2 FFP 6Ehrombocyten-concentraat +200 ml Albumine

Toedieningsnelheid
Zo snel mogelijk, d.w.z. bolusdosis van 2000 cc in 10 minuten (20 ml/kg bij kinderen) tot klinische symptomen van shock verdwenen zijn. Zo nodig bolusdosis herhalen. Daarna 500 ml NaCl 0,9%/uur, gedurende maximaal 3 uur. Vervolgens herbezien en onderhoudsinfuus.
Indien na initiële verbetering weer verslechtering van de haemodynamische situatie optreedt: doorgaan volgens schema klasse IV; een en ander wijst op een doorgaande bloeding, dus: bron controleren, evt. urgentie-chirurgie. (Idem bij geen verbetering

Gebruik Level I infuussysteem (met verwarmingselement):
            1e       Bij iedere patiënt met verdenking op klasse III en IV bloeding.
            2e       Bij patiënten met hypotensie in combinatie met hypothermie.
            3e       Indien na 15 min. transfusietijd na initiële verbetering weer verslechtering optreedt.

Streefwaarden volwassenen
– Diurese: > 40 ml / uur
– Polsfrequentie: < 120 sl / min.
– Helder bewustzijn
– Verbetering perifere huiddoorbloeding.

Blaascatheter (met urimeter) eerst na X-bekken, RT en inspectie urethramonding en perineum!.)

Infusiebeleid kinderen

Klasse	Substitutie
I	2000 cc NaCl 0.9% (standaarddosis)
II	30 ml/kg RL (Ringers lactaat
III	30 ml/kg RL + 10 ml/kg RBC
IV	30 ml/kg RL + 10 ml/kg RBC + 10 ml/kg FFP

Doorgaan met:
Voor de eerste 0-10 kg       = 4ml/kg/uur (100 ml/kg/24 uur)
Van 10 tot 20 kg       = 2 ml/kg/uur(50 ml/kg/24 uur)
Zwaarder dan > 20 = 1 ml/kg/uur(25 ml/kg/24 uur)

Streefwaarden kinderen
Polsfrequentie(./min)          Tensie(mm Hg)
neonaat 160             60
baby   120     60
6 maanden 110        60
1-2 jaar          100     70
3-7 jaar          90      80
8-10 jaar70    90
> 10 jaar60    100

Diurese > 1 ml/kg/uur
Het circulerend volume van kinderen kan geschat worden volgens de formule: aantal kg lich. gewicht x 80 ml. Als bolus kan 20 ml/kg worden toegediend.
Materiaal
Perifeer infuus: minimaal 16 G naald
Kinderen zie betreffend schema.
Arterielijn
Altijd bij klasse III en IV: bij klasse I en II op indicatie.

letterd = DISABILITY
Kort neurologisch onderzoek:

1. Bewustzijnsniveau:EMV score
2. Pupillen:
. Grootte
. Symmetrie
. Reactie op licht
3. De aanwezigheid van een symmetrische- of asymmetrische reactie op een pijnprikkel aan
de armen
4.Het bewegingspatroon, asymetrie L tov R en armen tov benen. Uitgebreid neurologisch
onderzoek tijdens algeheel onderzoek.

Bij verdenking op een neurologisch letsel de neuroloog laten komen als dit nog niet is gebeurd en patiënt door hem laten onderzoeken. De neuroloog geeft vervolgens het neurologisch beleid aan.
Als de patiënt circulatoir instabiel is en met spoed geopereerd moet worden dan gaat dat vóór de behandeling van een eventueel neurologisch probleem.
Een ABC instabiele patiënt mag niet zonder meer op transport gezet worden.
Zie ook “Traumatisch schedel-hersen letsel.”

lettere = EXPOSURE
Algeheel onderzoek:

1. Kleding volledig verwijderen; (+ indien mogelijk) patient van de wervelplank af;
2. Volledig lichamelijk onderzoek;
3. Neurologisch onderzoek;
4. Rontgenonderzoek/ echografie;
5. Aanvullend onderzoek;
6. Bewaking;
7. Herbeoordeling.

1. Volledig lichamelijk onderzoek:
Nadat de eerste screening en resuscitatie zijn verricht volgt het volledig onderzoek van de geheel ontklede patiënt (CAVE onderkoeling). Bij polytraumapatiënten en patiënten met bewustzijnsdaling is er gerede kans op het niet herkennen van een aantal letsels.
Pas als de röntgenopnames van de cervicale wervelkolom ( inclusief Th I) als normaal zijn afgegeven en er ook klinisch geen verdenking op ernstig nekletsel is kan de nek worden bewogen. Tot die tijd dient het hoofd ten opzichte van de romp gefixeerd te blijven met behulp van een halskraag en nekblokken of zandzakken (zie ook “CWK”).
Na zorgvuldige inspectie en palpatie van hoofd, hals en nek volgt onderzoek van thorax, abdomen (inclusief bekken) en rug. Bij een bekkenletsel hoort ook een RT/VT!
Bij onderzoek van de extremiteiten is het vragen naar pijn aan bijvoorbeeld de pols of enkel ineffectief gebleken, omdat deze pijn vaak overstemd wordt door de pijn van andere, grotere letsels. Met name bij onderzoek van de extremiteiten is visuele en manuele inspectie van de lange pijpbeenderen en gewrichten belangrijk. Indien mogelijk hierbij de eventuele wervelplank verwijderen.
De patiënt zo snel mogelijk van de wervelplank halen. Indien dat niet kan dan ook de “spin” om laten uit veiligheidsoverwegingen (bij braken).
2. Neurologisch onderzoek:
Tot de eerste taken van de neuroloog bij een trauma capitis behoren het beoordelen van de aanwezigheid en eventuele ernst van letsel van hersenen en ruggenmerg, en het beoordelen van het risico op een intracranieel hematoom. Hierbij wordt gebruik gemaakt van anamnese, neurologisch onderzoek en beeldvormend onderzoek.
Bij de anamnese wordt gevraagd naar:
– Aard en ernst ongeval
– Toestand van patiënt ter plaatse van het ongeval (GCS,
pupil-grootte, -symmetrie en -reactie op licht)
Bij neurologisch onderzoek wordt gelet op:
– Bewustzijn (GCS)
– Inspectie/palpatie schedel en aangezicht voor aanwijzingen van fracturen (m.n. aanwezigheid
van monoculair of brilhematoom, hematoom achter het oor (Battle’s sign), bloed of liquor uit neus of
oren, aanwezigheid tongbeet).
– Hersenzenuwfonaties:(pupilgrootte en lichtreacties, oogstand en oogbewegingen, corneareflexen
en sensibiliteit van het gelaat, symmetrie van het gelaat in rust en bij beweging, tongbewegingen en
palatum).
– Extremiteiten (reflexen, tonus, kracht, sensibiliteit en coördinatie)
– Romp (m.n. bij verdenking op een wervelfractuur: buikhuidreflexen, sensibiliteit, inclusief het
rijbroekgebied; op indicatie anusreflexen en beoordelen rusttonus en knijpkracht anus sfincter)
Het neurologisch onderzoek dient na een eventuele operatie te worden herhaald.

TEVENS NAAST ABC	.
Vitale tekenen (bewustzijn, pols, tensie) Maagsonde (cave aangezichts/schedelfractuur,dan oraal) Uineproduktie (blaascatheter na X-bekken en RT) Temperatuur ECG (thoraxletsel!) Pols oxymeter Arteriële bloedgassen Uitademings pCo2 (bij intubatie)	“EEN VINGER EN/OF SLANG IN ELKE LICHAAMSOPENING”
Röntgenonderzoek/ echografie:	.
In principe altijd, tenzijn klinisch volledig onverdacht, heldere patiënt en geen ernistige letsels. X-CWK A-P + lateraal (zie ook protocol x cwk ) X-thorax AP X-bekken AP	Vervolgens bij: Verdenking letsel WK (pijn t.p.v. WK, letsel boven niveau van de claviculae) Verlaagd bewustzijn Letsel WK op ander niveau . X-CWK AP + lateraal . X-Th Wk A-P + lateraal . X LWK A-P + lateraal . X thorax herhalen.
Echografie abdomen Bij iedere patiënt met bewustzijnsstoornis Bij iedere patiënt met verdenking op buikletsel Bij verdenking vrij vocht in de buik Bij overplaatsing (transport)
Specifieke opnamen CT-scan Acetabulum fractuur:CT-scan Aangezichtsfractuur: 30°, 45° en 60° zygoma opnamen Urethracq blaasletsel: urethrografie (7 fr cath), CTscan; zie protocol verderop CT schedel +CWK : bij verdenking schedelhersenletsel CT-abdomen bij verdenking intra abdominaal letsel – Angiografie: diagnostisch (aortaof arterie letsel) of therapeutisch (embolisatie)	Beeldvormend onderzoek schedel Niet bij elke patiënt behoeft beeldvormend onderzoek verricht te worden. Het nut van overzichtsfoto’s van de schedel als screening is zeer beperkt. Overzichtsfoto’s van de schedel zijn zeker niet nodig als tevoren al vaststaat dat een CT scan van het hoofd gemaakt gaat worden. Zie protocol Neurologie.
CT-scan CWK De indicaties voor het maken van een CT-scan incl MPR (= Multiple Plane Reconstruction) van cervicale wervelkolom zijn: Afwijkingen op de röntgenfoto Klinische verdenking Onvolledige röntgenfoto’s.	Echografie thorax Aantonen haemopericard-, myocardletsel. In overleg met cardioloog. Angiografie Aantonen vaatletsel (aorta), embolisatie (bloeding bekken vaten).

Herbeoordeling:

Na de eerste screening volgt onmiddellijk/tegelijkertijd de resuscitatie. Daarna gaat men over tot algeheel onderzoek. Steeds dient men daarbij de vitale functies opnieuw te beoordelen (ABC-schema) om evt. veranderingen in de vitale functies tijdig te onderkennen.

Het missen van letsels bij een polytraumapatiënt en patiënten met een verminderd bewustzijn kan worden beperkt door het lichamelijk onderzoek op de dag na het ongeval nogmaals geheel te verrichten.

Acht valstrikken

1. Onderzoek van een niet volledig ontklede patiënt.
2. Behandeling van fracturen, terwijl meer levensbedreigende letsels blijven bestaan.
3. Onderschatting van de verloren gegane hoeveelheid bloed.
4. Onvoldoende evaluatie van de neuro-vasculaire status van de gelaedeerde extremiteit.
5. Onvoldoende spalken van een extremiteit voor het röntgenonderzoek.
6. Niet beschouwen van iedere wervelfractuur als instabiel tot het tegendeel bewezen is.
7. Niet volledig fotograferen van een gebroken bot, inclusief de aangrenzende gewrichten.
8. Vergeten dat de meeste bandletsels niet op een röntgenfoto te zien zijn.