Inleiding:

Fracturen van de thoracale en lumbale wervelkolom zijn meestal het gevolg van een hoogenergetisch trauma. In een osteoporotisch skelet kan ook door een minder ernstig trauma en soms zelfs min of meer spontaan, een wervelfractuur ontstaan.

De behandeling van thoracolumbale wervelfracturen is gericht op het voorkomen van (verdere) neurologische schade en het herstel van de mechianische en beschermende functie van de wervelkolom. Hiervoor is het onder meer noodzakelijk een onderscheid te maken tussen stabiele en instabiele fracturen. Stabiele fracturen kunnen conservatief en functioneel worden behandeld terwijl instabiele fracturen het zij operatief, hetzij door middel van (langdurige) immobilisatie worden behandeld.

Diagnostiek:

Lichamelijk onderzoek:

Lichamelijk onderzoek ( en behandeling) bij patienten met een wervelkolomletsel zijn in eerste instantie gericht op de vitale functies. Wervelfracturen zijn immers, zoals eerder vermeld, dikwijls het gevolg van een hoogenergetisch trauma en gaan niet zelden gepaard met andere letsels. Bij het onderzoek van de rug wordt gekeken naar wonden, hematomen en stand van de wervelkolom. Palpatie van de processus spinosi geeft een indruk omtrent de contouren van de wervelkolom en het al of niet intact zijn van de psterieure elementen. Bij een comateuze patient wordt er vanuit gegaan dat een wervelkolomletsel aanwezig is totdat het tegendeel bewezen is.

Neurologisch onderzoek:

Bij een aangetoond letsel van de wervelkolom dient zorgvuldig uitgvoerd neurologisch onderzoek met regelmaat te worden herhaald, met name in de eerste 24 uur. De gegevens worden vastgesteld en de neurologische toestand wordt uitgedrukt in de Frankel-gradering en genoteerd. Een verslechtering van de neurologische status vormt in het algemeen een indicatie tot acute operatieve interventie.

Radiologische diagnostiek:

Radiologische diagnostiek begint met de standaard antero-posterieure (AP) en laterale opnamen van de wervelkolom. In de kliniek worden bij een (luxatie)fractuur de volgende parameters beoordeeld:

• Hoogte van het corpus vertebrae (anterieur en posterieur)
• Verbreding van het corpus
• De kyfosehoek respectievelijk scoliosehoek
• Verplaatsing van de wervel (translatie) en/of van fractuurfragmenten
• Vernauwing van het wervelkanaal
• Afstand tussen pedikels en tussen processus spinosi.

Verbreding van het corpus, translatie van de wervel, toename van de afstand tussen de pedikels of van de afstand tussen processus spinosi wijzen in ieder geval op instabiliteit. Het verdient aanbeveling bij een aangetoonde wervelfractuur de gehele wervelkolom inclusief sacrum te fotograferen daar in 10 tot 30 percent der gevallen in andere, ook niet-aangrenzende wervels, fracturen aanwezig zijn.

Hoe wel op grond van conventionele rontgenopnames in veel gevallen inzicht kan worden verkregen of er sprake is van een stabiel danwel instabiel letsel, is bij verdeking op een fractuur van de wervelkolom een CT-onderzoek gewenst met coupes van maximaal 3mm, met name bij relatief jonge patienten (<60jaar).

Het gegeven dat niet alleen ossale letsels kunnen leiden tot instabiliteit, maar ook zuiver discoligamentaire letsels of gecombineerde letsels, maakt dat MRI ook een rol speelt bij de diagnostiek van wervelkolomletsels.

Op grond van de bevindingen van het lichamelijk onderzoek en radiologische diagnostiek moet een afweging worden gemaakt tussen conservatieve en operatieve therapie, waarbij ook de algemene conditie en de leeftijd van de patient worden betrokken.

Classificatie van wervelfracturen:

De meest gehanteerde indeling, zeker in de Angelsaksische literatuur, is die van Denis, gebaseerd op een ondervedeling van de wervels in 3 pijlers: een voorste pijler, bestaande uit het ligamentum longitudinale anterius en het voorste tweederde deel van corpus vertebrae en tussenwervelschijf, een middelste pijler bestaande uit het achterste een derde deel van corpus vertebrae en tussenwervelschijf en het ligamentum longitudinale posterius, en een achterste pijler die het osteoligamentaire complex omvat dat zich dorsaal van het ligamentum longitudinale posterius bevindt. Volgens deze drie-pijlertherorie is er sprake van instabiliteit indien twee van de drie pijlers als gevolg van het trauma zijn beschadigd. De classificatie van Denis gaat uit van vier catergorieen: flexie-compressieletsel, burstfracturen, flexie-distractieletsels en luxatiefracturen.

De uitgebreide AO-classificatie bestaat uit drie hoofdgroepen, ingedeeld naar trauma-mechanisme: compressie (type A), distractie (type B) en rotatie (type C). Ieder hoofdtype is zeer gedetailleerd onderverdeeld in groepen en subgroepen volgens het bekende AO-stramien met in totaal 55 verschillende fractuurtypen. De mate van instabiliteit neemt toe van A naar C en correleert duidelijk met de aanwezigheid van neurologische uitval, dat wil zeggen hoe instabieler het type fractuur hoe frequenter neurologische beschadiging aanwezig is.

Welke classificaties men ook gebruikt, de basistypen zijn: flexicompressie fracturen, burstfracturen, flexidistractie letsels en luxatiefracturen. Kennis van deze letseltypen en daarmee van het mechanisme dat er aan ten grondslag ligt is van belang om de anatomie van het wervelkolomletsel te kunnen begrijpen en om een gefundeerde keuze voor behandeling te kunnen maken.

Flexicompressie fracturen:

Dit type letsel ontstaat als gevolg van een axiale kracht op de wervelkolom in flexie. Typisch is fracturering van de voorste pijler terwijl de middelste pijler intact blijft, meestal zonder neurologische beschadiging. Dit type fractuur is in het algemeen stabiel, doch bij ernstige compressie kan ook het ligamentum posterius zodanig uitgerekt zijn dat het een zekere mate van instabiliteit ontstaat. Dit laaste kan ook worden vermoed indien bij lichamelijk onderzoek tussen de processus spinosi een verbreding kan worden gepalpeerd en/of op de rontgenfoto een vergroting van de afstand tussen de processus spinosi wordt waargenomen.

Burstfracturen:

Burstfracturen zijn het gevolg van een zuiver axiale compressie. Meer dan de helft van alle wervelletsel is van dit type. Denis beschreef de radiologische kenmerken van de burstfractuur: fracurering van een of beide sluitplaten, fracurering van de posterieure cortex van het wervellichaam met verplaatsing van botfragmenten in het wervelkanaal, verbreding van de afstand dussen de pedikels, hoogteverlies en een wigvormige deformiteit. Kararteristiek voor alle burstfracturen is de beschadiging van voorste en middelste pijler, en derhalve instabiel vongens de classificatie van Denis. Dit type fractuur wordt in de AO-classificatie gerekend tot de A3-fracturen, met uitzondering van de burtstrotatiefractuur; dit laatste type wordt ingedeeld bij de C-letsels.

Flexie distractie letsels:

Deze letsels worden gekenmerkt door een beschadiging van met name achterste en middelste pijler als gevolg van distractie. Het klassieke voorbeeld van dit type letsel is de Chance(seatbelt)fractuur. Flexidistractie letsels kunnen echter ook geheel door ligamenteuze structuren verlopen of kunnen gecombineerd benig en ligamentair zijn. Het radiologische kenmerk van dit type letsel is een toename van de hoogte van het aangetaste segment als gevolg van de distractie. Voglens de AO-classificatie zijn dit de B-fracturen.

Luxatiefracturen:

Deze complexe letsels worden veroorzaakt door een combinatie van verschillend inwerkende krachten en worden gekenmerkt door beschadiging van alle drie de pijlers. Deze AO-classificatie type C letsels, zijn ten allen tijde zeer instabiel

A. De compressieletsels

A1 impactiefractuur 
A2 Splitfractuur 
A3 Burstfractuur

B. Distractieletsels

B1 flexie-distractieletsel met ligamentaire distractie achterzijde 
B2 flexie-distractieletsel met ossale distractie achterzijde 
B3 hyperextensie-shear

C. rotatieletsels

C1 rotatie met A-fractuur 
C2 rotatie met B-fractuur 
C3 rotatie met shear

Behandeling

Conservatief/functioneel:

Stabiele fracturen zonder ernstige deformiteit worden ten allen tijde conservatief en functioneel behandeld, dat wil zeggen:

• Vroege mobilisatie op geleide van de pijn
•  Drie-punts reclinatiecorset/Minerva corset
•  Fysiotherapie gericht op een goede houding en versterking van de rug- en buikmusculatuur.

Operatief:

De operatieve fixatie van de zeer instabiele luxatiefracturen is weinig omstreden. De behandeling van andere typen wervelkolomletsels, met name de burstfracturen, is in meer of mindere mate controversioneel.

Operatieve decompressie blijkt geen direct effect te hebben op de aanwezige neurologisch uitval. De schade is meestal reeds ontstaan ten tijde van het ongeval. Alleen bij incomplete uitval met een verslechtering van het neurologisch beeld (incidentie 3.4 percent) kan een operatieve decompressie de prognose wellicht verbeteren.

Als met het functionele resultaat beoordeelt kan geen antwoord worden verkregen op de vraag of conservatieve danwel operatieve behandeling de voorkeur heeft. Sommige retrospectieve onderzoeken naar instabiele thoraxolumbale wervelfracturen, zonder selectie naar fractuurtype of neurologische status, toonden betere resultaten na operatieve behandeling dan na conservatieve therapie.

Een belangrijk voordeel van de operatieve behandeling is de sterke verkorting van de immobilisatieduur, een reeds lang aanvaard en belangrijk argument bij de behandeling van vele andere fracturen. 

Richtlijnen operatieve behandeling:

•  Wervelfracturen met progressieve neurologische uitval (acuut)
•  Instabiele wervelfracturen met partiele neurologische uitval
•  Instabiele wervefracturen met complete neurologische uitval
•  Luxatiefracturen
•  Flexie-distractieletsels
•  Burstfracturen

 Hierbij nogmaals vermeld dat iedere patient individueel wordt beoordeeld waarbij vooral wordt gekeken naar algehele conditie, bijkomende letsels, aard van trauma, leeftijd, activiteiten in dagelijks leven, mate van osteoporose. 

Timing operatieve behandeling:

Acute operatieve fixatie van lange pijnbeenderen bij polytraumatisees is om bekende redenen een algemeen gehanteerd principe. Bij de stabilisatie van wevelfracturen is men dikwijls terughoudender, maar onlangs werd aangetoond dat ook deze procedure veilig in het acute stadium kan worden uitgevoerd.

Sterker nog, traumaslachtoffers met een ISS ≥ 18 hadden significant minder complicaties indien zij binnen 72 uur werden geopereerd. Bij patienten met een geisoleerd wervelkolomletsel kon dit verschil niet worden vastgesteld. Ook een verslechtering van het neurologisch beeld is, zoals eerder vermeld, een indicatie voor acute operatieve decompressie.

Bron:

Klinische Traumatologie Haarman.

Richtlijn behandeling acute traumatische wervel letsel CBO richtlijn

Methode: functionele behandeling, afhankelijk van fractuurtype en leeftijd van de patiënt, direct mobiliseren al of niet met een driepuntscorset of twee tot drie weken bedrust met spierversterkende oefeningen gevolgd door mobilisatie in een driepuntscorset. 

Eventueel bij sterke wigvorm repositie volgens Böhler met een gipscorset.